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HOJA DE INFORMACION Y AUTORIZACION PARA PACIENTES CON ESTUDIOS DE RESONANCIA MAGNETICA

    Tipo de paciente:



    Usted debe saber:

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    ¿Qué tipo de examen se va a realizar?


    RESONANCIA MAGNETICA
    OTROS EXÁMENES


    Por favor, responda el siguiente cuestionario que concierne a la preparación para la Resonancia Magnética. Indique si es portador de:



    INDIQUE ADEMAS SI:

    Si Ud. tiene problemas de claustrofobia (miedo a los espacios cerrados) o si su peso sobrepasa los 120 Kilos háganoslo saber. Para cualquier pregunta o duda, el personal del centro se encuentra a su disposición.

    Habiendo sido informado de los requisitos necesarios para la realización de una exploración por Resonancia Magnética y estando conforme con los mismos, accedo a la realización del estudio.


    CLAUSULA INFORMATIVA PACIENTES

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    CONSENTIMIENTO

    Para el envío de Información sobre servicios de su interés (Si acepta el tratamiento de sus datos con esta finalidad marque la casilla SI)




    ¿El paciente es menor de 14 años?

    NO


    Tutor 1 (Padre, Madre o Tutor Legal):




    Tutor 2 (Padre, Madre o Tutor Legal):



    Ya casi hemos terminado

    Solo tienes que hace clic en el botón enviar

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